Imprimez et remplissez le bon de parrainage et l'autorisation de prélèvement.

Merci d'y joindre un RIB et d'envoyer le tout à :

L'association Eau Vive et Développement - Coët Diquel 56310 BUBRY

Nous vous remercions vivement de votre parrainage.

BON DE PARRAINAGE

Je veux parrainer un enfant avec Eau Vive et Développement. OUI, je m'engage à aider un élève pendant 3 années et verser chaque année scolaire la somme de 120 €, soit 10 € par mois (soit 3,33 € / mois après réduction fiscale)

Mes coordonnées :

Melle xxx Mme xxx M. xxx M. Mme

Nom : Prénom :

Année de naissance :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone : Email : @

Je vous envoie mon 1er réglement de 10 € par chèque à l'ordre de Eau Vive et Développement

Mes prochains versements seront effectués par prélèvement automatique sur un rythme :
mensuel (10€) trimestriel (30€) semestriel (60€) annuel (120€)

Signature :

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec le créancier.

N° National d'Emetteur

494533

Titulaire du compte à débiter		Association Eau Vive et Développement Coët Diquel 56310 BUBRY
Nom :.......................................................... Prénom : ......................................... Adresse :.............................................................................................................. Code postal : ..................... Ville ..........................................................................

Désignation du compte à débiter

Code établissement

Code guichet

N° du compte

Clé RIB

Etablissement teneur du compte à débiter

Etablissement....................................................................................... Agence ..........................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................
Code postal : ....................................... Ville : .......................................................................................................

Date : ................................................. Signature : ....................................................

Joindre un RIB et retourner le tout à : Association Eau Vive et Développement - Coët Diquel - 56310 BUBRY