Je soussigné :
Nom : ______________________________ _Prénom :_________________________________
Adresse :_____________________________________________________________________
Code Postal : _________ Ville : ___________________________________________________
Déclare adhérer à l'association Eau Vive et Développement, dont le siège est à BUBRY, Coët Diquel 56310
Et m'engager à m'acquitter de ma cotisation annuelle en Janvier de chaque année.
Je joints au présent bulletin, un chèque de 27 € représentant ma cotisation de l'année 2009.
Fait à :__________________________ fffffffffffffffffffffSignature :___________________________________
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