Vous pouvez effectuer un don par ch&èque ou par prélèvement automatique, dans les deux cas, merci de remplir le bon de soutien et d'expédier :
- soit le bon de soutien accompagné de votre ch&èque
- soit le bon de soutien accompagné de l'autorisation de prélèvement et d'un RIB

à : l'association Eau Vive et Développement - Coêt Diquel 56310 BUBRY

Nous vous remercions vivement de votre participation.

BON DE SOUTIEN

OUI, je soutiens la démarche et l'action de l'association Eau Vive et Développement au Burkina-Faso

Nom : Prénom :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Je vous envoie un don de : 50€ 75€ 100€ 150€ Autre montant : _______€

Je libelle mon chèque à l'ordre de l'Association Eau Vive et Développement

Je souhaite recevoir un reçu fiscal Je ne souhaite pas recevoir un reçu fiscal

Je choisis de vous procurer un soutien régulier en effectuant un don mensuel de :
15€ 20€ 30€ 50€ Autre montant : _______€

Durée de mon soutien : 1 an 2 ans 3 ans

Déduction Fiscale: Vous pouvez déduire de vos impôts 66% de votre don, Date :
dans la limite de 20% de votre revenu imposable.

Par exemple, pour un don de 100€, vous pouvez déduire 66€ de vos impôts,Signature :
et votre don ne vous coûtera que 34€.

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prél&èvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prél&èvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec le créancier.

N° National d'Emetteur

494533

Titulaire du compte à débiter		Association Eau Vive et Développement Coêt Diquel 56310 BUBRY
Nom :.......................................................... Prénom : ......................................... Adresse :.............................................................................................................. Code postal : ..................... Ville ..........................................................................

Désignation du compte à débiter

Code établissement

Code guichet

N° du compte

Clé RIB

Etablissement teneur du compte à débiter
Etablissement....................................................................................... Agence .......................................................... Adresse : ................................................................................................................................................................. Code postal : ....................................... Ville : .......................................................................................................

Date : ................................................. Signature : ....................................................

Joindre un RIB et retourner le tout à : Association Eau Vive et Développement - Coêt Diquel - 56310 BUBRY